肇庆市医疗保障局关于《关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知》
实施后的评估报告
2011年12月7日我市出台的《关于印发肇庆市基本医疗保险门诊医疗费用统筹暂行办法的通知》（肇人社发〔2011〕573号，下简称《暂行办法》）已经多次延长执行，根据《肇庆市行政机关规范性文件管理规定》（肇府规〔2018〕14号）等文件要求，我局需要对《暂行办法》实施情况进行评估及时作出处理。按照有关文件规定，我局组织开展规范性文件实施后的评估工作，具体情况报告如下：
一、领导重视，认真组织开展评估工作
2020年10月22日，省医保局出台《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号）后，市医保局主要领导十分重视对《暂行办法》评估工作，召开实施后评估工作会议，从组织领导、工作措施、时间要求等方面进行了统筹安排，明确待遇保障和医药服务管理科具体负责，组织相关业务工作人员集中力量组织调研论证，保证了评估工作顺利开展。
按照部门规范性文件实施后评估工作的具体要求，我局在开展该文件实施情况评估过程中，深入调研各县（市、区）医疗保障部门、医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店等单位，对他们提出的意见建议进行研究分析，先后组织相关部门、定点医疗机构、定点零售药店等召开座谈会。总体上，我局做到深入调研分析，充分吸取了各方面好的意见建议。
二、评估总体结果
经评估，我局认为《暂行办法》有效完成了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹制度整合，建立健全我市基本医疗保险门诊特定病种医疗保障制度。《暂行办法》实施8年多以来，有效提升了门特医疗保障水平，增强了参保群众的获得感和幸福感，有力破除城乡二元结构，促进门诊医疗保障制度的城乡一体化发展，实现了门特医疗保障制度的可持续发展。2017年12月28日，我市出台的《肇庆市基本医疗保险普通门诊费用统筹实施办法》（肇人社规〔2017〕11号），对《暂行办法》之中的普通门诊制度进行了修订，并废止了原普通门诊政策所有条款。针对《暂行办法》不符合上级文件规定、很多条款已废止、有效期已不适合再延长、实施执行过程遇到难于解决问题等问题，我局认为确有必要重新修订《暂行办法》。
三、评估后处理建议
为进一步深化我市特定病种门诊制度改革，尽快落实《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4号），将根据评估结果，我局将抓紧时间对《暂行办法》进行修订，力争在2021年第一季度完成修订工作。根据评估结果，我局拟对《暂行办法》进行修订的主要内容包括：
（一）重新确定政策文件名称。《肇庆市基本医疗保险普通门诊费用统筹实施办法》（肇人社规〔2017〕11号）出台后，已废止《暂行办法》关于普通门诊制度所有条款，结合粤医保规〔2020〕4号文精神，修订后的《暂行办法》更名为《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》。
（二）落实省级统筹政策方向。按照国家和省对省级统筹的指导方向，逐步实现参保缴费、待遇标准、基金管理、就医管理、信息系统、经办管理“六统一”，我市政策调整与省医保信息系统建设方向相适应。
（三）增加门诊特定病种数量。粤医保规〔2020〕4号文规定了52个病种，原来我市门诊特定病种覆盖省规定的病种范围大约为32个病种，需新增20个病种。按照粤医保规〔2020〕4号文规定，《暂行办法》规定的精神障碍性病症需分叉成精神分裂症等6个病种，以及部分病种名称与省文件最新规定不一致，需统一调整为省文件表述。
（四）合理调整医保报销支付比例。《暂行办法》规定所有门特病种的支付比例均参照住院支付比例执行，按照粤医保规〔2020〕4号文规定除精神分裂症等10个病种需要参照住院支付比例外，其他病种按照不低于普通门诊支付比例确定。考虑我市医保基金运行压力、新增20个门特病种，以及支付支付比例不低于普通门诊支付比例（职工医保和城乡居民医保均为50%）等因素，我局认为除省规定的病种外，其他门特病种支付比例原则上控制在普通门诊支付比例以上、住院支付比例以下，才能有利于医保基金可持续运行及制度的科学合理。
（五）完善《暂行办法》框架结构。因《暂行办法》关于普通门诊制度部分已废止，制度框架已明显不合理，且不符合粤医保规〔2020〕4号文规定。我局认为修订《暂行办法》后，新的制度框架粤医保规〔2020〕4号文表述较为合适。
（六）取消一些《暂行办法》与法律法规和上级政策文件冲突的规定，以及修改一些不合理的规定。近年来，我市门特政策不断完善，新办法充分融入了已实施的一些新政策。如增加诊断资格和治疗资格定点医疗机构机构的规定等。
今后，我局将以此次规范性文件后评估为契机，逐步完善规范性文件管理和制度建设，为依法行政提供有力保障。
肇庆市医疗保障局
2021年1月6日
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