2015年7月8日，我市出台的《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》(肇人社发〔2015〕210号)（以下简称：《办法》）经过仅6年实施，根据《肇庆市行政机关规范性文件管理规定》（肇府规〔2018〕14号）等文件要求，以及市机构改革后医疗保障职能由市医保局承担，市医保局需要对《办法》实施情况进行评估并及时作出处理。按照有关文件规定，市医保局组织开展规范性文件实施后的评估工作，具体情况报告如下：
一、领导重视，认真组织开展评估工作
按照2021年依法行政要求，市医保局主要领导十分重视《办法》评估工作，召开实施后评估工作会议，从组织领导、工作措施、时间要求等方面进行了统筹安排，明确待遇保障和医药服务管理科具体负责。待遇保障和医药服务管理科牵头组织相关业务科室业务骨干，定期集中召开研究论证工作会议，保证了评估工作顺利开展。
按照部门规范性文件实施后评估工作的具体要求，市医保局在开展该文件实施情况评估过程中，深入调研各县（市、区）医疗保障部门、医保经办机构、定点医疗机构等单位，听取曾经办理转诊和异地就医备案的参保群众或家属意见建议。市医保局对他们提出的意见建议进行研究分析，并结合实际需要召集相关部门、定点医疗机构等召开座谈会，进一步交流沟通。总体上，市医保局做到深入调研分析，充分吸取了各方面好的意见建议。
二、评估总体结果
经评估，市医保局认为《办法》有效落实了《肇庆市人民政府办公室关于印发肇庆市加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》（肇府办函〔2016〕193号）等政策，不断完善了我市分级诊疗制度，提升了我市基本医疗保险基金使用效率，满足重特大疾病及异地居住参保人的医疗保障需求，进一步提升了医疗保障待遇水平。《办法》实施近6年来，增强了参保群众的获得感和幸福感，促进了医疗卫生资源合理使用，实现了医疗保障制度的可持续发展。2018年10月省医疗保障局成立以来，不断完善异地就医联网直接结算政策，先后出台《广东省医疗保障局广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》（粤医保函〔2019〕613号）、《广东省医保局 广东省财政厅关于全面开展省内异地就医门诊医疗费用直接结算工作的通知》（粤医保规〔2020〕7号）等政策文件，对转诊和异地就医管理有了新的规定和要求，《办法》已不能很好地适应新形势发展，医保经办机构执行省政策文件与我市文件时，出现了指引不够清晰、经办效率低等情形。针对《办法》不符合上级文件规定、实施执行过程遇到问题难以解决（如全市通办、证明材料承诺制等）等问题，市医保局认为确有必要重新修订《办法》。
三、评估后处理建议
为进一步完善我市转诊和异地就医管理制度，尽快落实《广东省医疗保障局 广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》（粤医保函〔2019〕613号）等政策文件要求，市医保局将抓紧时间对《办法》进行修订，力争在2021年第二季度完成修订工作。根据评估结果，市医保局拟对《办法》修订内容包括：
（一）增加全市通办政策内容。根据《肇庆市推进政务服务无差别“市内通办”工作实施方案》等文件精神，为方便参保群众办事，异地就医备案等政务服务，需按规定推行全市通办，《办法》将进一步明确各地医保经办机构全市通办职责。
（二）完善异地居住备案情形。按照《广东省医疗保障局 广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》（粤医保函〔2019〕613号）要求，进一步明确异地就医备案分类、递交相关资料、办理流程等。
（三）完善办理方式。按照粤医保函〔2019〕613号文规定，进一步完善粤省事、粤医保、电话等办理方式，确实方便广大参保群众办理医保待遇。
（四）进一步完善分级诊疗制度。进一步加强二级医院转诊管理，从全口径病种目录可以市外转诊，调整为部分病种可转诊市外就医；三级医疗机构除基层病种外，其他病种均可市外转诊。
（五）完善部分登记表格式。按照粤医保函〔2019〕613号文规定，结合我市实际，制定《肇庆市基本医疗保险市外转诊备案登记表》、《肇庆市基本医疗保险异地就医备案登记表》、《肇庆市基本医疗保险异地长期居住承诺书》等资料格式。
（六）取消与上级文件不一致的规定。取消《办法》规定异地居住参保人需到当地医保经办机构盖章规定，取消备案到定点医疗机构的规定。
今后，市医保局将以此次规范性文件实施后评估为契机，不断完善规范性文件管理和制度建设，为依法行政提供有力保障。
肇庆市医疗保障局
2021年4月2日
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