肇医保发〔2021〕29号
肇庆市医疗保障局关于我市基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店外配处方费用结算
有关事项的通知
各县（市、区）医疗保障局，肇庆高新区劳动和社会保障局，各地医保经办机构，全市定点零售药店、定点医疗机构：
根据《肇庆市医疗保障局关于印发〈肇庆市基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知)》（肇医保规〔2021〕1号）等文件规定，结合我市实际，现就基本医疗保险门诊特定病种（以下简称门特）外配处方结算有关事项明确如下：
一、基本原则。医保基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，按照有利于医保基金安全、医保经办服务提升、参保人便捷取药等方面开展门特定点零售药店外配处方医保统筹基金结算管理工作。
二、外配处方药店范围。从已纳入我市医保定点的零售药店之中选取门特药品齐全、药师服务团队强、药品价格与外配处方医院相近、配送效率高、信息化水平高的药店作为门特定点零售药店，并通过签订补充协议方式纳入。门特定点零售药店须全部符合《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店外配处方评估标准》。门特定点医疗机构一般每年评估一次，不符合评估标准的，终止门特方面的补充协议。定点零售药店申请门特定点医疗机构资格，按照《肇庆市基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店外配处方评估标准》各项标准条件提供相应资料，并递交给当地医保经办机构。各级医保经办机构收到定点零售药店申请资料后，按照现场核查、组织评估、谈判协商、社会公示、签订协议等程序进行纳入门特定点零售药店。
三、门特外配处方病种选定。门特选取糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病开展门特外配处方病种，日后根据外配处方开展情况再逐步调整病种范围。
四、处方外配规则。参保人到选定的治疗定点医疗机构就医后，凭该定点医疗机构外配处方，到门特定点零售药店选购药品，参保人结算支付比例按照就医定点医疗机构的报销比例进行结算。药品费用结算执行国家和省规定的医保支付标准政策。
定点医疗机构外配处方按规定直接将处方信息上传到我市医保信息系统，定点零售药店按规定从医保信息系统获取处方信息，并进行医保费用结算。定点医疗机构要对参保人本人进行诊治，对行动不便参保人采取互联网诊疗方式进行远程就诊或者家庭医生上门服务，禁止家属代诊。定点零售药店要核对参保人的身份证或医保电子凭证，不是本人取药的，还须核对取药人的身份证或医保电子凭证，并做好身份信息登记工作。
五、医疗费用结算。医保统筹基金对门特外配处方医疗费用实行按项目付费，实行月度结算、年终清算。
月度结算，各地医保经办机构每月与门特定点零售药店按医保报销医疗费用的95%进行费用结算，预留医保报销医疗费用的5%作为服务质量保证金。年终清算，服务质量考核为优秀、良好的全部支付服务质量保证金，考核为达标、不达标、不参与考核的按服务协议约定支付服务质量保证金。年终清算金额等于预留服务质量保证金总额减去违规扣除费用及不予支付服务质量保证金后的金额；如金额为负数的，门特定点零售药店按规定一个月内退回医保基金账户或在次月正常拨款中抵扣。
六、药品价格管理。定点医疗机构开具门特外配处方的药品，原则上在省平台、广州平台、深圳平台挂网销售的药品。门特定点零售药店销售外配处方药品价格要与外配处方的定点医疗机构采购药品价格相近，具体销售价格按与医保经办机构自愿、平等签订的医保协议约定执行。
七、日常管理。各级医疗保障行政部门及医保经办机构，要加强对门特定点零售药店管理。各级医保经办机构负责当地符合规定条件定点零售药店纳入外配处方结算，并签订补充协议。定点医疗机构开展外配处方业务须书面向当地医保经办机构报备，并提供本医疗机构采购的门特药品目录。门特定点零售药加强与外配处方定点医疗机构药品价格同步管理，提供质优价廉药品销售服务。
八、附则。本通知规定从2021年8月1日起实施。市医保经办机构可结合本通知及我市实际，制定具体经办流程。
附件：肇庆市基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店外配处方评估标准
肇庆市医疗保障局
2021年5月23日
公开方式：主动公开
附件：
1．肇医保发〔2021〕29号 肇庆市医疗保障局关于我市基本医疗保险门诊特定病种定点零售药店外配处方费用结算有关事项的通知.pdf