各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，肇庆新区管委会，粤桂合作特别试验区（肇庆）管委会，市政府各部门、直属各单位：

《肇庆市医疗救助保险服务工作方案（2025—2027年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。

肇庆市医疗保障局

2024年11月26日

肇庆市医疗救助保险服务工作方案

（2025-2027年）

根据《社会救助暂行办法》《广东省医疗救助办法》《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》《广东省医疗救助基金管理办法（2024年修订）》《广东省医疗救助经办规程（试行）》《肇庆市医疗救助实施细则》等文件规定，为做好医疗救助保险服务工作，现结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

本方案所称医疗救助，具体指医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。

（一）坚持以人为本，兜牢民生底线。根据经济社会发展水平、医疗救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定医疗救助服务方案，确保医疗救助对象获得必需的基本医疗服务。

（二）强化统筹衔接，优化“一站式”结算。加强与基本医疗保险、大病保险衔接，实现资源共享、结算同步。加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，积极提升“一站式”信息平台管理服务水平，为救助对象提供便利服务。

（三）创新机制管理，提升优化服务水平。采取商业保险机构承办医疗救助模式的管理机制，支持具备“一站式”结算经验的商业保险机构承办医疗救助保险服务。推进经办管理服务标准化工作，加强信息化建设，增强救助时效性，优化救助流程，精简办理材料，简化办理流程，缩短办理时限，使医疗救助对象及时得到有效救助。

二、工作目标

通过政府采购方式将2025年至2027年医疗救助经办业务交由商业保险机构承办，提升医疗救助“一站式”及“零星报销”服务水平，推进医保服务无缝对接，实现医疗救助对象的基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”。根据国家和省的统一部署，在国家医保信息平台不断完善跨省异地和省内异地就医联网直接结算。

三、商业保险机构资质

商业保险机构一般应符合《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》有关规定，以及保险监管部门规定的条件，具备充足的偿付能力，并提供业务、财务、信息技术等支持，能够实现医疗救助业务专户管理、单独核算，具有良好的市场信誉。同时，具备法律规定的经营健康保险业务的条件，参与采购活动前，3年内未被列入诚信黑名单，能严格执行国家和省、市的基本医保、大病保险及医疗救助政策。

四、经办服务管理

医疗救助由市医保局通过政府采购有关程序确定商业保险机构，承接我市救助医疗费用经办服务工作，承办机构负责与定点医疗机构结算、参保人零星报销等业务。

（一）经办服务范围。承办机构通过国家医保信息平台对接定点医疗机构（包括市内和市外），实现医疗救助对象定点医疗机构直接享受基本医保、大病保险、医疗救助结算服务，无法实现联网直接结算的，通过“零星报销”方式实现待遇报销。

（二）购买服务资金纳入预算。每年1月底前由各县（市、区）和肇庆高新区财政部门根据购买保险服务费用费率、限额以及当地实际等安排购买服务资金，纳入财政预算。

（三）资金管理。医疗救助基金实行市级统筹，医疗救助基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行专账核算，专项管理，专款专用、统收统支，市医保经办机构每月汇总审核各县（市、区）和肇庆高新区经办支出需求，向同级财政部门申请将医疗救助基金划拨至医疗救助基金支出户，医保经办机构及时从支出户按规定拨付承办机构，承办机构严格按照医疗救助基金管理规定支付到定点医疗机构、医疗救助对象，确保专款专用。市医保经办机构负责与承办机构预结算资金，具体根据《广东省医疗救助办法》《广东省医疗救助基金管理办法（2024年修订）》《广东省医疗救助经办规程（试行）》《肇庆市医疗救助实施细则》等文件要求执行。

购买保险服务费用按不超过各县（市、区）和肇庆高新区年度实际支出的医疗救助（含“一站式”结算和零星报销）资金总额的2.5％确定，但每年的服务费用不超过10万元。服务费包括但不限于：医疗救助“一站式”结算信息系统开发、维护等费用，以及经办人员、办公设备等开展医疗救助业务相关费用。

（四）加强信息对接。建立医疗救助信息通报制度，支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。医疗救助承办机构要及时掌握医疗救助对象医疗费用和基本医保、大病保险支付情况，加强与医疗保险经办机构经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受医疗救助待遇。

五、监督管理

（一）加强救助服务监管。各有关单位要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障医疗救助对象权益。医疗保障、卫生健康等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估，督促承办机构按合同要求提高服务质量和水平。金融监督管理部门要加强承办机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门负责落实医疗救助资金划转，以及支付购买服务资金。医保经办机构负责做好医疗救助“一站式”结算信息系统对接工作，将基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算信息对接给承办机构，按时拨付医疗救助费用至承办机构，协助承办机构做好年度结算费用。各有关单位和承办机构要切实加强医疗救助对象信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

（二）规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。承办机构要与医疗保障、卫生健康部门密切配合，推行先诊疗后付费，强化诊疗规范，控制医疗费用不合理增长。

（三）加强经费支持保障。各县（市、区）和肇庆高新区要根据医疗救助对象和医疗救助所需资金变化情况，做好医疗救助资金预算，强化经费保障，确保医疗救助对象及时、足额享受医疗救助待遇。

（四）落实承办责任义务。承办机构要积极履行合同，向社会公开医疗救助支付流程、结算效率等情况，主动接受社会监督。承办机构每季度要向市、县两级医保部门分别提供“一站式”结算、零星报销等结算数据汇总情况及明细。承办机构违反合同约定，不按规定提供医疗救助服务，造成其他严重损害保障对象权益的情况，市医保局按照合同约定提前终止或解除合同，并依法依规追究责任。

六、附则

本方案有效期到2027年12月31日，由市医保局负责具体组织实施。如国家和省出台新的相关规定，我市将适时作相应调整。之前规定与本方案不一致的，按本方案执行。

公开方式：主动公开