根据《肇庆市医疗保障局 肇庆市财政局关于调整我市基本医疗保险个别项目待遇的通知》（肇医保规〔2024〕1号）、《肇庆市2025-2027年城乡居民和职工大病保险招标方案》（肇医保发〔2024〕38号）以及大病保险合同规定，市医保局印发了《肇庆市医疗保障局关于肇庆市2025年城乡居民和职工大病保险待遇情况的公告》，以下简称《公告》）。现就《公告》有关内容解读如下：

　　一、政策依据

　　主要依据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《肇庆市基本医疗保险办法》（肇府规〔2022〕8号）、《肇庆市城乡居民和职工大病保险实施方案》（肇府规〔2018〕23号）、《肇庆市医疗保障局 肇庆市财政局关于调整我市基本医疗保险个别项目待遇的通知》（肇医保规〔2024〕1号）、《肇庆市2025-2027年城乡居民和职工大病保险招标方案》（肇医保发〔2024〕38号）等。

　　二、征求意见及采纳情况

　　2025-2027年城乡居民和职工大病保险筹资标准和待遇水平调整相关事项已征求各县（市、区）医疗保障局和市直有关单位、定点医疗机构意见，共收到反馈意见2条，采纳1条，不采纳1条，不采纳意见原因：主要是当前起付线水平和待遇水平标准属于全省中等偏上并且达到了筹资水平和待遇水平收支平衡，今后如果大病资金结余较多时可考虑降低起付标准或调高待遇水平。通过市政府门户网站公开征求意见，共收到反馈意见1条，我局不予以采纳，不采纳意见原因：主要是提出的意见不属于大病保险筹资标准和待遇水平调整相关事项内容，属于其它医保业务方面政策咨询。

　　三、目标任务

　　一是调整肇庆市2025-2027年城乡居民大病保险和职工大病保险筹资标准，二是调整肇庆市2025-2027年城乡居民和职工大病保险待遇水平。上述调整事项是在《肇庆市基本医疗保险办法》（肇府规〔2022〕8号）、《肇庆市城乡居民和职工大病保险实施方案》（肇府规〔2018〕23号，以下简称肇府规〔2018〕23号文）的总体框架下，参考周边城市标准，结合我市实际，设定我市新一期大病保险的具体筹资标准、最高支付限额等。

　　四、主要内容

　　《公告》共两大部分，分别是城乡居民大病保险部分和职工大病保险部分，每个部分分别对起付标准、报销比例、适当向困难群体倾斜、年度累计最高支付限额、保费标准等内容进行了具体的规定。

　　五、涉及范围

　　全市用人单位及参保人。

　　六、基本原则

　　大病保险坚持待遇水平与筹资水平相适应原则，根据我市经济社会发展水平，以及全市城镇职工、城乡居民人均可支配收入，调整起付标准、最高支付限额等。

　　七、关键词诠释

　　合规医疗费用。主要指参保人年度累计最高支付限额内，住院医疗费用的起付标准、个人自付费用，门诊特定病种定额限额范围内的个人自付费用；参保人超过基本医保年度累计最高支付限额后，再发生符合基本医保政策范围的住院、门诊特定病种的医疗费用。

　　支付比例下降。主要是指参保人因病情需要从市内到市外定点医疗机构进行住院或门诊特定病种就医的，按照下列规定支付：参保人按规定办理转诊手续到市外就医的，支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低10个百分点；参保人未按规定办理转诊手续到市外就医的，支付比例比市内同级定点医疗机构支付比例标准降低20个百分点。

　　八、主要政策前后变化

　　（一）城乡居民大病保险筹资标准（含中途参保人员），从2024年90.1元/人/年，调整为：2025年度筹资标准95元/人/年（每年从居民医保基金按上述标准，结合实际参保人数进行统筹划拨）。

　　（二）职工大病保险筹资标准，从2024年按每人每月19.2元，调整为：2025年每人每月筹资标准19.5元（其中：医保个人账户缴纳职工大病保险统一确定为每人每月15元，剩余部分由职工医保统筹基金负责4.5元）。

　　（三）职工大病保险年度最高支付限额，从2024年的68万元，调整为2025年的75万元。

　　九、特色亮点

　　（一）市级统筹。大病保险覆盖我市全体基本医疗保险参保人，实行市级统筹，全市统一筹资标准、待遇水平、承办机构和资金管理。

　　（二）合理筹资、保障适度。我市大病保险费筹资按照“保本微利、收支平衡”原则，结合我市实际情况，参照周边城市标准合理确定。大病保险保障水平综合考虑近年我市参保人数、医疗费用、待遇水平、征缴收入、职工工资水平、居民可支配收入、医疗健康需求等因素，经评估测算后确定，与我市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力相适应。

　　十、解读单位

　　解读单位：肇庆市医疗保障局

　　联系电话：0758-2322936

附件：

1．政策解读.wps