各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，肇庆高新区社会保险基金管理局、财政局、卫生健康服务中心，市医疗保障事业管理中心，全市定点医疗机构：
为进一步深化医保支付方式改革，优化按病种分值付费，支持参保人员生育，更加高效合理使用医保基金，根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险按病种分值付费管理办法>的通知》（粤医保规〔2024〕11号）《关于印发<肇庆市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法（修订）>的通知》（肇医保规〔2024〕3号，以下简称肇医保规〔2024〕3号文）等文件规定，现就完善我市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算明确如下：
一、按病种分值付费“二次分配”。根据肇医保规〔2024〕3号文第十九条、二十条等规定，基本医疗保险按病种分值年终清算后，按病种分值结算的可分配统筹基金仍有结余的，进行“二次分配”。结余资金的20%平均分配给我市有医保住院结算病例的定点医疗机构，最高不超过住院医保报销金额（职工医保和居民医保分开结算），剩余结余资金按照下列规定分配：近3年新开展的医疗技术项目或成熟且有肇庆地区优势医疗技术病例（详见附件1）占45%，中医优势病种（以公布的肇庆市基本医疗保险住院DIP中医优势病种分值表为准）病例占15%，妇产临床重点技术病例（我市高水平医院、国家区域医疗中心不参与，详见附件2）占15%，上年度无住院记录当年度发生住院的精神疾病（诊断编码为F00-F99范围内）及重症精神疾病（详见附件3）病例占10%，近3年参与省级事项的医保支付方式改革定点医疗机构（未享受结余奖励的优先）及其他特殊情形病例占15%。各类病例分配资金按照定点医疗机构相应医疗总费用（单个病例医疗费用超过5万元的，按5万元计算，仅统计一次）的占比获得分配金额。“二次分配”资金的30%以上用于激励医护人员、医保管理人员，以及提升医疗服务水平、全民健康服务管理等方面，定点医疗机构要平衡院内部分运营压力大的科室。
二、普通门诊按人头付费。根据我市基本医疗保险基金当期收支情况，在肇医保规〔2024〕3号文第二十三条规定基础上，普通门诊统筹基金可分配基金优先安排特殊情形倾斜，剩余部分用于计算定额包干指标和超支分担，特殊情形原则上不超当期医保基金收入的3%。村卫生站次均定额指标按就医人数再增加次均定额包干指标：职工40元/人、居民15元/人。定点医疗机构普通门诊选定备案人次单独再增加次均定额包干指标：
（一）患基础疾病人员（上年度住院记录或门特资格人员）、0-6岁或60岁以上（含本数）人员（只计算1次）：职工40元/人、居民10元/人。
（二）年度普通门诊中医药费用（指中医诊疗项目、中成药、中药饮片费用）占比50%以上人员：职工40元/人、居民10元/人，中医药费用占比60%以上人员：职工50元/人、居民15元/人。
（三）专科医院的备案人员：职工40元/人、居民10元/人。
三、生育医疗费用结算。我市参加生育保险职工的未就业配偶产前检查和住院分娩期间医疗费用分别纳入肇医保规〔2024〕3号文第二十六条的按人头付费及第二十七条的次均定额指标结算。城乡居民基本医疗保险的产前检查医疗费用实行按项目付费。
本通知规定自2025年1月1日起实施。之前规定与本通知规定不一致的，按本通知规定执行。
附件：
1.肇庆市新开展医疗技术项目及地区优势医疗技术目录表
2.肇庆市妇产临床重点技术目录表
3.肇庆市重症精神疾病目录表
肇庆市医疗保障局 肇庆市财政局
肇庆市卫生健康局
2025年12月31日
公开方式：主动公开
附件：