《肇庆市职工基本医疗保险办法》（肇府〔2015〕6号）以下简称《职工医保办法》）和《肇庆市城乡居民基本医疗保险办法》（肇府规〔2019〕6号，以下简称《居民医保办法》）分别自2015年7月和2019年6月起开始实施，遵循权利与义务相对应、保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，构建了与本市经济社会发展水平相适应的多层次医疗保障体系，不断促进市民健康水平的提高，在促进本市民生事业发展和提高群众幸福感、获得感等方面发挥了重要作用。市医保局组织对《职工医保办法》和《居民医保办法》的实施情况进行评估，有关评估情况如下：
一、我市《职工医保办法》和《居民医保办法》实施情况
《职工医保办法》和《居民医保办法》是我市职工医保制度和居民医保制度的主体框架，是待遇费用结算、两定机构管理、转诊和异地就医管理、门诊统筹等配套文件的依据及指引。当前，我市基本医疗保险（职工医保和居民医保）参保率持续稳定在98%以上，实现了“人人享有医疗保障”的目标。2019年和2020年基本医疗保险参保人数分别为414.76万人和414.95万人，占常住人口数的99.89%和99.1%。2021年全市已参保人数415.23万，占常住人口数的100.94%，覆盖率已超过100%，其中职工医保参保人数78.9万，巩固和扩大了基本医保覆盖面，有力促进我市城乡居民基本医疗保险待遇水平保持均衡。
2021年4月13日,我市顺利上线国家医疗保障信息平台，全市参保人实现了异地住院、门诊医疗费用直接结算，日均就诊结算超2万人次；通过“粤省事”“粤医保”小程序和国家医保服务APP平台，上线城乡居民医保参保登记、异地就医备案、生育选点等19个“跨省通办、省内通办”事项，实现医保业务全流程“网上办”、“码上办”、“不见面办”，随着我市医保电子凭证激活人数增多，应用场景逐步扩大，我市更多参保群众享受到方便、快捷的医疗保障服务。
《职工医保办法》自2015年7月实施以来，至今已有6年多，面临不符合上级文件规定、不符合形势发展需求等情况；《居民医保办法》自2019年6月实施以来，至今也已接近3年，修订出台肇庆市基本医疗保险办法（以下简称新办法）符合新的政策要求。
二、国家和省对医疗保障制度体系有新的指导精神
2020年3月出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，党中央、国务院对医疗保障制度明确了新的指导思想，要求构建多层次医疗保障体系为主导的制度体系和治理体系。
（一）构建上下统一的医疗保障待遇清单制度。根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》、《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号），各地要“建立健全医疗保障待遇清单制度,在国家统一框架下推动全省范围内医疗保障制度框架、制度名称、制度设置、政策标准、基金支付范围等规范统一。2022年底前,统一规范基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助的三重保障制度框架和制度名称。统一规范三重保障制度中各项政策项目名称和设置。”。
（二）改革医保个人账户制度体系。根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56 号）规定，“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡”。
我市需进一步完善城乡居民医保和职工医保的基本政策和管理办法，如规范职工基本医疗保险的缴费基数、缴费率、缴费年限等筹资政策，调整参保人群范围、资助参保人群等居民医保政策，调整我市普通门诊政策范围内支付比例和最高支付限额，并根据省的要求重新设定个人账户月计入标准等。
三、评估后处理建议
经综合评估，《职工医保办法》和《居民医保办法》已不符合上级政策法规规定，确有必要修订两份市政府规范性文件。按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》等文件精神，为构建统筹协调的医疗保险制度体系，以及参考周边多数城市做法，合并修订《职工医保办法》和《居民医保办法》后为《肇庆市基本医疗保险办法》。按照省部署医保省级统筹规定，制定基本医保办法原则以平稳过渡为主，重点落实医疗保障待遇清单和门诊共济保障改革工作要求，在国家、省规定范围内制定本市医疗保障待遇清单以及筹资、待遇等政策，有利于制度体系统一规范、保障标准合理均衡,有利于医疗保障基金运行安全和制度可持续发展，更加公平适度保障人民群众医保权益,促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化,更好地提升待遇公平性及维护医保基金安全。
肇庆市医疗保障局
2022年1月6日
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