《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》的政策解读
现就《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法（送审稿）》（肇医保规〔2021〕3号，以下简称《办法》）政策解读如下：
一、出台背景
原《肇庆市基本医疗保险转诊和异地就医管理办法》（肇人社发〔2015〕210号）经过6年多实施，我市转诊和异地就医制度已经不能适应分级诊疗、异地医疗费用监管等新形势发展需求，《广东省医疗保障局 广东省社会保险基金管理局关于进一步规范我省异地就医直接结算备案工作的通知》（粤医保函〔2019〕613号）、《广东省医疗保障局关于印发《广东省基本医疗保险省内异地就医门诊医疗费用直接结算经办规程（试行）》的通知》（粤医保规〔2021〕4号）等文件出台后，需进一步完善我市转诊和异地就医管理制度，促进落实分级诊疗制度，进一步优化异地就医联网结算服务，因此，确有必要修订《办法》。
二、主要内容
《办法》共17条，包括基本原则、适用范围、转诊管理、异地就医管理、待遇管理等内容。
（一）基本原则。加强转诊和异地就医管理是落实分级诊疗制度，提高医保基金使用效率的重要措施，也有利于医保基金可持续运行。《办法》适用于本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险转诊和异地就医管理，推行全市通办，确实方便广大参保群众就医。
（二）转诊管理。《办法》明确转诊条件内容，有利于进一步指导规范医疗机构转诊行为，合理利用各方面医疗资源。细化转诊手续规范指导医疗机构办理转诊，有利于保障参保人及时转入医疗机构就医。加强转诊过程中各类问题的规范，有利于保障转诊行为公平、合理、有序，有力明确医疗机构及参保人的权利义务。进一步完善市外转诊有效期，按照省有关规定调整备案有效期为3个月，但恶性肿瘤和器官移植患者6个月，有利于保护医保基金安全，促进诊疗康复期回到肇庆继续治疗。
（三）异地就医管理。《办法》明确异地就医包括异地安置退休人员、异地长期居住人员等类型人员，按照减证便民原则，进一步简化参保人办理异地就医备案递交资料。异地就医备案手续原则上由参保人为主、用人单位办理为辅的模式，进一步明确异地急诊人员办理手续，保障异地急诊患者医保待遇。进一步明确异地自主选择就医的情形界定，明确该类就医参保人的医保待遇将面临较大幅度下降。
（四）待遇管理。进一步强化转诊和异地就医待遇管理，对参保人已享受异地就医门诊待遇，相应暂停我市门诊待遇，有利于加强医保基金管理，公平对待异地就医与本市就医两类人群的待遇。《办法》明确转诊和异地就医办理可通过医保经办机构窗口、粤省事、粤医保等方式办理，确实方便群众就医。参保人在市外就医发生的医疗费用可通过联网结算和零星报销两种方式进行报销。
（五）其他方面。《办法》拟2021年7月底前印发，2021年9月1日实施。
三、主要特点
（一）完善分级诊疗。《办法》促进分级诊疗政策体系逐步完善，各级医疗卫生机构功能定位更加清晰、分工协作机制基本形成，优质医疗资源有效下沉，有利于实现县域内就诊率提高到90％左右，以及基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65％以上，有利于形成合理有序的就医格局。
（二）完善异地就医管理。根据《肇庆市推进政务服务无差别“市内通办”工作实施方案》等文件精神，为方便参保群众办事，异地就医备案等政务服务，需按规定推行全市通办，《办法》将进一步明确各地医保经办机构全市通办职责，以及大力推行粤医保、粤省事等网上办理方式。同时，按照国家和省“放管服”要求，进步简化各类异地就医备案手续，确实方便参保群众办事。
（三）转诊实现病种目录管理。《办法》进一步规范转诊管理制度、服务流程，首次制定了《肇庆市基本医疗保险二级定点医疗机构转诊病种目录》、《肇庆市基本医疗保险不予办理市外转诊基层病种目录》等病种目录，全面规范了转诊病种目录，实现了转诊精细化管理。
附件：