医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。部分定点医药机构存在违法违规使用医保基金的行为，严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法依规应予以严惩。肇庆市医疗保障局现将五起违法违规使用医保基金典型案例通报如下：

    案例一、肇庆爱尔眼科医院违法违规使用医保基金案

    我市医保部门于2024年9月23日至24日对该院开展市级飞行检查，发现该院在2021年5月至2022年12月期间，开展白内障手术过程中，仅采用盐酸丙美卡因滴眼液滴术进行浅表麻醉，属“表面麻醉”，应按“表面麻醉”（6.9元/次）进行收费，但在实际收费中却对部分病人按“局部浸润麻醉”（25.4元/次、29.9元/次）进行收费，属串换项目收费。经核查，该院在上述期间将“表面麻醉”串换成“局部浸润麻醉”违规收费2421人次，共违规使用医保基金48,672.00元。

    依据《肇庆市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，我市医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金48,672.00元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

    案例二、肇庆市博爱医院违法违规使用医保基金案

    我市医保部门于2024年10月14日对该院开展市级飞行检查，该院在2021年5月至2022年12月期间开展的“中医定向透药疗法”项目，在实际操作是采用威诺敦牌中医定向透药治疗仪（型号：WND-ZZ-2TD）进行治疗。该仪器是利用中低频电流配合电极片进行相关治疗，应按“低频脉冲电治疗”项目收费，但该院按中医定向透药疗法收费，属于串换收费。经核查，该院在上述期间“中医定向透药疗法”项目违规收费共8560次，共违规使用医保基金199,448.00元。

    依据《肇庆市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，我市医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金199,448.00元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

    案例三、肇庆市结核病防治所违法违规使用医保基金案

    我市医保部门于2024年10月15日对该院开展市级飞行检查，发现该所在2021年5月至2022年12月期间，进行“降钙素原检测”过程中，实际采用测定方法是免疫层析法，应按相近方法学（金标法250310054-2）进行收费，收费价格为132.2元/次。但该所该项目按照荧光定量法收取费用，价格为231.4元/次，每次多收了99.2元，属于串换项目收费。经核查，该所在上述期间，系统记录“降钙素原检测”串换项目收费34次，共违规使用医保基金3,372.80元。

    依据《肇庆市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，我市医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金3,372.80元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

    案例四、广东民生眼科医院违法违规使用医保基金案

    我市医保部门于2024年10月15日至16日对该院开展市级飞行检查，发现该院在2022年7月至2022年12月期间，开展“复杂视网膜脱离修复术”项目时，存在收取“复杂视网膜脱离修复术”项目费用，同时又收取“玻璃体切除术”项目的费用，“玻璃体切除术”项目属重复收费。经核查，在上述期间，该院违规收取“玻璃体切除术”项目费用16次，违规使用医保基金31,320.00元。

    依据《肇庆市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，我市医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金31,320.00元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

    案例五、广宁康健医院违法违规使用医保基金案

    我市医保部门于2024年11月28日至29日对该院开展市级飞行检查，发现该院在2022年3月至2024年6月期间，开展的“中药熏药治疗”项目，实际使用“LXZ-200S熏蒸治疗仪”（注册证号：浙械注准20142200199）进行治疗，与“中药熏药治疗”项目内涵“局部清洁，辨证选用制备好的药卷、药香，或用特殊树枝，点燃后直接用烟熏烤，或放置在特定容器中用烟熏烤。”不符，实为“中药熏洗治疗”，应按中药熏洗治疗（局部）（收费标准24元/次）收费，但该院却按“中药熏药治疗”项目进行收费（收费标准72元/次），属串换项目收费。经核查，该院在上述期间将“中药熏洗治疗（局部）”串换成“中药熏药治疗”项目收费208次，每次多收48元，违规使用医保基金9,984.00元。

    依据《肇庆市医疗机构医疗保障定点管理服务协议书》，我市医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正，退回违法违规使用医保基金9,984.00元。目前违规使用的医保基金已全部退回。

肇庆市医疗保障局

2025年10月31日